Реплика. Здравоохранение в Севастополе - 2. «Нельзя всё время врастопырку»

Внимательно ознакомившись с комментариями на часть первую, не принимаю те, которые просто «а поговорить». Сразу заметно, где человек описывает свой реальный опыт  и проблемы (на которые, кстати, обратили внимание те, кому положено). Спасибо за адекватные и конструктивные комментарии. Прошу вас обязательно указывать медорганизацию, о которой пишете, чтобы проблемы было проще не только диагностировать, но и решать.

Ошибочно считать, что только в России барахлит система  здравоохранения. О проблемах в зарубежных системах организации отрасли пишут местные ученые и врачи.

Например, есть книга канадца Генри Минцберга  «Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения». Есть личная история британского врача Адама Кея, проработавшего в государственной системе здравоохранения Великобритании 10 лет «Будет больно. История врача, ушедшего из профессии на пике карьеры».



Когда читаешь эти, да и многие другие описания зарубежных систем, иногда забываешь, что это не про нас  – настолько похожие смешные или глупые и отвратительно казенные ситуации описываются. Оптимизация, затем отрезвление от ее итогов, шаг назад, исправление, запаздывающая лет на пять модернизация…

Проблемы оптимизации в РФ публично признаны на уровне вице-премьеров,  прежде всего, в части сокращения учреждений здравоохранения и физического состояния капитальной  инфраструктуры. Про нехватку специалистов и изношенность зданий, в которых находятся учреждения здравоохранения Крыма и Севастополя, высказался президент РФ.

Что за этим тянется?  Недостаточно профильных коек, невозможно подключить современное оборудование, невозможно обеспечить современные протоколы лечения. Нужно уходить в ремонты, а значит, площади и коечный фонд на время еще больше сократятся.

Получается замкнутый круг, но пережить его придется.

Как у нас обстоит дело с коечным фондом на фоне среднероссийских цифр, помогает понять статистика Министерства здравоохранения РФ. Данных по 2019 году пока нет (а ведь основные ремонты за счет московских субсидий начались именно тогда).

Коечный фонд Севастополя 2017-2018 (обеспеченность на 10000 населения)

Есть направления, по которым мы обгоняем среднероссийские показатели,  но да, есть и тенденции сокращения профильных коек – но всё вовсе не катастрофично.

Организация - наше почти всё

Без строительства новых площадей приведение в соответствие со стандартами одной отрасли (например – нашей многострадальной онкологии) возможно только за счет коечного фонда других отраслей. Это объективный, но, надеюсь, временный фактор.



Однако всегда ли сокращение это плохо, ведь койка не должна «простаивать»!



Если пациент приходит с полным набором диагностических исследований, если лечение малотравматично благодаря высоким технологиям, совсем не обязательно лежать в больнице неделю и задерживать лечение других пациентов. Эту технологию стационара кратковременного пребывания, по словам главного врача больницы имени Боткина, члена-корреспондента РАН, главного хирурга Москвы А.В. Шабунина, придумали именно практикующие врачи, и она реально работает при должном уровне организации и профессионализма каждого звена в цепочке.

Прошу обратить внимание на два основных посыла: организация и профессионализм исполнителей. Об исполнителях поговорим в 3-й части. А вот организация…

В 2019 году в Севастополе в 2,5 раза возросло количество жалоб на организацию работы учреждений здравоохранения. Но возможен ли тот самый «должный уровень организации» в условиях ветхих зданий и тотального ремонта? Ведь уже сейчас некоторые подразделения стационаров переполнены на треть сверх проектной нормы.

Основная проблема в том, что в таких экстремальных условиях  значимо каждое звено в цепочке, иначе рушится вся, даже идеально продуманная система.



Например, информатизация в системе здравоохранения в Севастополе сделала не просто шаг – прыжок вперед и вверх. Через «Доктор 92» и Госуслуги можно записаться к профильному специалисту, увидеть, кто может принять в ближайшее время (по крайней мере, в Балаклаве и на Корабельной так).



 У докторов в кабинетах система автоматизированного рабочего места (АРМ) позволяет прямо на приеме записать пациента на все диагностические процедуры, а проект «Послушайте, доктор! Севастополь» в соцсетях ускорил реакцию на жалобы и предложения.

Совсем скоро появятся электронные карты пациентов.

НО.

Никакие IT-гении не спасут, если в систему вовремя не внесена информация о наличии талонов, времени и месте приема. Записаться на прием в поликлинику на Ерошенко и узнать о переносе в связи с ремонтом, только  приехав на прием, так себе опыт.

Если терапевт  даже не включает свое АРМ и плавно парит между этажами в поисках талонов на диагностику или предлагает пойти на диагностику в частные клиники – это кто виноват? Здесь руководитель не поставил задачу или исполнитель не напрягается?



А страдает пациент.

Обратная сторона: руководители подразделений (письмо за письмом, в бумажном и электронном виде) направляют запросы и информации в департамент, а оттуда – звенящая тишина. И только когда взрывается медиасфера, разгребать начинают руководители департамента, а не конкретный клерк, который (забыл, забегался, не посчитал нужным напрягаться - вписать нужное).

Вот другой пример. Каждый профильный специалист сталкивается с проблемой назначения лекарственного препарата. Здесь условно есть два пути. Можно назначить идеально подходящий современный дорогущий препарат, но которого в настоящий момент в городе (варианты - есть, но не достаточно на курс, или нет и нужно долго и дорого закупать, а то и сначала найти по всея Руси).

А можно посмотреть, что есть в наличии, просчитать систему лечения с учетом состояния пациента и возможностями процесса закупки того самого идеального.

Чем плох первый вариант, спросите вы? Для врача – ничем, для врача – идеален. Такой доктор уверен, что его дело – исключительно продиагностировать и назначить, а дальше «хоть не рассветай». В глазах пациента он выглядит супергением. И свысока своего гения наблюдает, как пациент, с ужасом осознавая, что препарата на курс не хватает, мечется, требуя данный препарат. Как другие коллеги «гения» под огнем критики разыскивают, закупают, выбивают лекарство.

Но самое неприятное – объективно уходит время пациента, т.к. если не найти, то больного придется переводить на курсовой прием другого препарата, а значит – начинать сначала все лечение.

Некоторые главные внештатные специалисты, которые понимают опасности и риски первого варианта, системно работают со своими коллегами и с провизорами, знают, что есть в наличии, когда стоит заявить о нехватке препаратов, а может, даже бить тревогу, подгоняя неторопливых чиновников.

Но они оставляют все проблемы на своей стороне, не перекладывая их на плечи и эмоции пациента.

В дело вступает частник

Еще пример. Одной из причин укрупнения медорганизаций стали многочисленные жалобы пациентов на невозможность пройти в своей поликлинике необходимые диагностические процедуры (поломки оборудования, отсутствие (болезни, отпуска) специалиста).

В другие не направляли, т.к. оплата по полису уйдет коллегам, а возиться с межбольничными перечислениями руководителям не сильно хотелось. Втихую предлагали идти к частникам.



Сейчас вопрос межбольничных расчётов снят, но, например, в поликлиниках на Корабельной стороне доктора, краснея и бледнея, как знаменитый Альхен из «Двенадцати стульев», предлагают пройти ту же колоноскопию в частных клиниках. Причем рекомендуют исключительно на словах, ибо, если выписать направление, а пациент пойдет к частникам, Фонд ОМС данную услугу пациенту компенсирует, а МО оштрафует.

Так что же делать в условиях, когда крайне важна роль каждого участника процесса?



Нужны мобилизующие факторы. Именно таким видится Стратегический медицинский консилиум (СК).

Как говорили участники СК- 2018, впервые за десятилетия на одной площадке собрали максимальное количество не только  деятелей, но и заинтересованных потребителей.



Жаль, что некоторые общественные объединения и деятели, ратующие за развитие сферы, гордо игнорировали сие собрание, ехидно критикуя тех, кто принял на себя ответственность и высказал желание что-то поменять. Уверены, что следующий консилиум они воспримут более конструктивно. 

Некоторые решения СК-2018 уже реализованы, к каким-то стоит вернуться еще раз. Но, вне всякого сомнения, назрела потребность еще раз собрать всех небезразличных и профессиональных.

Возможно, будет полезно пригласить на такой консилиум и представителей частных медорганизаций Севастополя. В субьекте есть частные МО, которые уже более 5 лет работают в системе ОМС, есть те, которые получили лицензию, но не торопятся сотрудничать. Отношение к ним полярное. Одни считают их светом в конце туннеля, другие – имитацией процесса лечения.

В 2019-м году теперь уже экс-министр здравоохранения РФ говорила о тенденции выдавливания населения из программы госгарантий и переориентирования на получение платных медицинских услуг в Южном и Дальневосточном федеральных округах.

«Выдавливание из программы ОМС происходит вопреки тому, что она имеет хорошее финансовое обеспечение и по итогам года субъекты имеют остатки на счетах, то есть деньги не осваиваются», – подчеркнула Скворцова.

Потребовал устранить перекос в сторону платной медицины в Крыму и Севастополе и Путин В.В. На просторах севастопольского интернета обсуждается в основном переток к частникам медицинских кадров «за длинным рублем».

Генеральный директор московской клиники «Рассвет» Алексей Парамонов считает, что высокими зарплатами людей можно удержать на рабочем месте, но как инструмент привлечения новых кадров денежный фактор абсолютно неэффективен. Врачи идут в частный сектор не из-за якобы высоких зарплат, а из-за более профессиональных условий труда и хорошего отношения к врачу.



Деспотичная культура в некоторых государственных клиниках – вот та причина, по которой люди уходят. Зарплата в частных клиниках не выше, но отношение к врачу совершенно иное.

Правда, и цель работы в некоторых частных клиниках иная. Автору встречались весьма уважаемые в городе профильные специалисты, в настоящий момент возглавляющие стационарные подразделения, «сбежавшие» от частников, т.к. «надоело по заданию руководителей разводить пациента на деньги, а не лечить его».

Да простят меня сотрудники частного сектора, но в Севастополе в большинстве своем они пока – возможность ускоренно пройти диагностику и получить консультацию профильного специалиста, но не способ получить необходимое лечение.

Несмотря на наличие лицензий, частники не решают проблему основного потока пациентов, т.к. заходить в систему ОМС большинству из них неинтересно. Там потребуется заниматься не только высокостоимостными случаями ВМП, но и относительно «дешевой» рутиной, а контроль государства появится. Да и научных прорывов они пока не демонстрируют.



Тем не менее, диалог с частниками нужен и полезен, т.к. как минимум - опыт медицинского менеджмента у них присутствует, а наличие положительного управленческого опыта в сфере здравоохранения – вещь редкая, но крайне необходимая для качественной организации.

Сначала врач, потом - менеджер

В 2011 г. было опубликовано исследование, посвященное гендиректорам 100 лучших клиник из рейтинга USNWR. Самый значительный положительный эффект имело увеличение доли менеджеров с медицинским образованием. Иными словами, разделение функций между медицинским и управленческим персоналом в лечебных учреждениях приводило к неудовлетворительному результату.

Особенность сферы здравоохранения в том, что здесь наличие медицинского образования дает и колоссальный экономический эффект при организации процесса. Но повторюсь: руководитель клиники должен быть прежде всего врачом, а потом финансистом. Потому что он должен сначала понять, какая технология нужна пациентам. А потом уже посчитать доходы и расходы.

В Севастополе пока плеяда таких местных менеджеров только формируется.

Руководители медорганизаций в большинстве своем – хорошие профильные клиницисты, и крайне болезненно воспринимают тот факт, что менеджерские функции не оставляют им времени на непосредственно работу с пациентами.



Медиков традиционно обучают в командно-административной атмосфере и делают из них героических целителей-одиночек, которым нелегко дается совместная работа. Складывается парадоксальная ситуация: медицинская подготовка в целом скорее мешает проявлению выдающихся лидерских качеств.

Это понимают и на федеральном уровне. Впервые в 2019м году в конкурсе «Лидеры России» появилась специализация «Здравоохранение», с целью выявить и сформировать состав государственного кадрового резерва для разных уровней должностей. Насколько редки те, кто готов из клинициста «переквалифицироваться в управдомы» говорит тот факт, что из 199 тысяч заявок на конкурс в общем, по специализации «Здравоохранение» было подано только 9 745 заявок.



Есть ли среди них севастопольцы, способные, а главное – желающие взвалить на себя крест отладки системы здравоохранения в субъекте? Вопрос важный, т.к. единственное, что периодически объединяет профессиональное сообщество Севастополя – это, к сожалению, лишь негатив по отношению к руководству и сотрудникам департамента здравоохранения. 

Но по настоящее время ни Ассоциация врачей Севастополя, ни профсоюз, ни региональный ОНФ не хотят (или не могут) объединиться, чтобы выдвинуть более-менее значимое количество  профессионалов-организаторов и финансистов.



Наверное, их можно понять. Ведь против тех, кто согласится на эту тяжкую долю, мгновенно по привычке объединятся их коллеги, придется учитывать финансовые ограничения, юридические нестыковки, субъективные кадровые вопросы, неповоротливость федералов. Они будут отвечать за все и виноваты станут во всем.

Что делать?

Предлагаю о кадрах поговорить в части номер три, а сейчас  итоговые предложения:

1. Инициировать проведение в 2020 году второго Стратегического консилиума, на котором проанализировать итоги оптимизации и выполнение решений прошлого СК. Это может консолидировать всех субъектов сферы здравоохранения в непростых условияхстроек-ремонтов, а в конечном итоге – положительно скажется на пациентах.
2. Медицинскому сообществу города (от санитарки до руководства департамента) предлагаем обратить более пристальное внимание на то, что от каждого из них зависит не только пациент, но и итоги работы коллег. А еще, наконец, объединиться и изыскать «внутри себя» специалистов в сфере организации здравоохранения, в отношении которых вы, как профессионалы, будете не «против», а «вместе».
   
   
   
   Городу очень нужна работающая организационная структура здравоохранения, а «курчатовский метод» здесь не принесет пользы.
   
   
   
   Как сказал В.С.Черномырдин, - «Я готов и буду объединяться. И со всеми. Нельзя, извините за выражение, все время врастопырку.»

Людмила Смирнова