Почти сразу после новогодних каникул, 13 января, Верховный суд РФ сказал своё важное для всех слово в споре между Калужским онкодиспансером и местным фондом ОМС. Онкодиспансер добивался от него погашения задолженности за лечение больных.
Суд встал на сторону территориального фонда, отказав врачам в получении более 200 миллионов рублей за уже проведенное лечение. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калужской области.
Эта новость выглядит шокирующе — ведь речь идёт не о простуде и даже не о гастрите, хотя и они достойны внимания врачей, а об онкологии!
Конституция гарантирует
Прежде чем дойти до Верховного суда, калужцы судились дома. И суды встали на их сторону. В определении ВС РФ № 310-ЭС22-12150 говорится: ссылки делались на то, что федеральное законодательство «не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг». То есть медицинская помощь гарантирована всем и в нужном объёме. Есть в определении и упоминание о Конституции.
«Также судами отмечено, что, несмотря на имеющиеся статистические данные о необходимом ежегодном объёме финансирования, оно выделяется в заведомо меньшем объёме, что фактически нарушает права граждан, предусмотренные Конституцией Российской Федерации, а также Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ „Об основах здоровья граждан в Российской Федерации”. Между тем судами не учтено следующее», — указывает ВС РФ.
После этого идут ссылки на закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Это тоже производит шокирующее впечатление и выглядит так, словно закон об ОМС выше Конституции. Значит ли это, что отныне и вовек любой гражданин России и отдельно взятого города Севастополя рискует остаться без медицинской помощи, будь то срочная кардиопомощь или лечение онкологии, если больница уже выполнила отпущенные ей объёмы?
Директор севастопольского территориального фонда ОМС Татьяна Гроздова уверена — повода впадать в панику у севастопольцев нет, а причины странной ситуации, в которой оказался онкодиспансер, надо искать в самой Калуге.
«Верховный суд абсолютно прав: есть договор между медицинской организацией и фондом ОМС, есть предусмотренные им объёмы. Если они превышены, медорганизация обязана выйти на комиссию, которую, как правило, возглавляет руководитель регионального минздрава. И комиссия принимает (или не принимает) решение об оплате. Если медучреждение не подало документы на комиссию либо она решила по каким-то причинам дополнительные объёмы не оплачивать — территориальный фонд права оплатить их не имеет. Если же принято положительное решение, комиссия должна решить — из каких средств фонд должен эти объёмы оплатить».
Вариантов не так много. Первый — оплата может быть произведена за счёт экономии, При втором варианте следует обращение к главе региона, который может выделить дополнительное финансирование. Именно так, подчёркивает Татьяна Гроздова, делается и в Севастополе.
Выход есть
Существенное превышение объёмов, добавляет глава территориального фонда, говорит о необходимости их пересмотреть. И это — задача регионального минздрава или департамента здравоохранения (в разных регионах эти структуры называются по-разному).
«В Севастополе 2022 год был очень сложный — в частности, у нас значительное превышение объёмов по онкодиспансеру. Но чтобы мы эти объёмы не оплатили, такого не было никогда. Максимум мы можем их перенести на следующий месяц. Даже в разгар ковида, когда многие регионы отказывались оплачивать превышение объёмов, мы всегда их принимали, передвигали на последующие месяцы и оплачивали. 2022 год мы прошли со 100%-ной оплатой, как и 2021-й. Но при этом мы всегда проводим экспертизу», — подчёркивает глава фонда.
Директор Севастопольского территориального фонда ОМС Татьяна Гроздова.
Не обходится без превышения объёмов и в других больницах. Но в Севастополе, по словам Татьяны Гроздовой, механизм отработан и действует без сбоев. В том числе и потому, что дополнительное выделение средств по итогам 2022-го было существенным, при формировании бюджета Севастополя на 2023 год финансирование здравоохранения было серьёзно увеличено по сравнению с первоначальными планами.
«Горбольница № 1, например, хочет делать больше тромбоэкстракций, каждая из которых стоит 250–400 тысяч рублей. Или ставить больше стентов. Один стент стоит 80 тысяч рублей, если во время операции ставится два — 160 тысяч, если три — 240. У нас достаточно высокий уровень заболеваемости, и мы применяем серьёзные и дорогие схемы лечения онкобольных. Чтобы исключить риски недофинансирования медучреждений, губернатором и заксобранием было принято решение выделить здравоохранению дополнительно более 300 миллионов рублей. Это серьёзные деньги, но депутаты обратились к правительству, и правительство нас сразу поддержало», — напоминает Татьяна Гроздова.
Теперь, добавляет она, предстоит большая работа по правильному распределению этих средств, которые будут также идти через территориальную программу ОМС. Но главное, что они есть, поэтому и возможностей у больниц станет больше. В Калужской же области, видимо, механизм взаимодействия правительства и медорганизаций либо не отработан, либо дал сбой.
«Если у онкодиспансера закончились деньги — обратитесь в региональный минздрав, решите эту проблему. Не надо забирать это у других медучреждений — мы все в одной лодке, не надо доводить дело до суда. 206 миллионов — это очень серьёзная сумма. Почему главный врач посчитал, что деньги свалятся откуда-то с неба? И, в конце концов, если у онкодиспансера заканчиваются объёмы, есть возможность направить больного в федеральные клиники. Мы отдаём за лечение севастопольцев за пределами региона около 300 миллионов рублей — наши пациенты могут поехать и в Москву, и в Ростов-на-Дону и там пройти курс химиотерапии. Почему это не было сделано в Калуге, непонятно», — говорит Татьяна Гроздова.
Есть, подчёркивает она, у главных врачей и ещё один вариант предупредить неблагоприятную ситуацию — не подписывать договор с территориальным фондом, если объёмы медпомощи явно занижены. А вместо этого обратиться в ФАС, аргументированно доказав свою правоту.
На моё возражение о том, что в этом случае главврача могут просто уволить, глава фонда заметила: риск не более серьёзен, чем после подачи этим же главврачом судебного иска.
Если же договор между больницей и фондом уже подписан, Верховный суд просто не может не встать на сторону фонда — заботиться об объёмах медпомощи не его задача.
А зачем они вообще нужны?
Отдельный вопрос, который возникает у рядового гражданина, – зачем вообще заранее прописывать объемы оказания медпомощи в договоре. Не проще ли оплатить выполненную работу по факту?
Татьяна Гроздова подчеркивает: это вопрос планирования бюджета и распоряжения им. Возможность заранее предусмотреть доходы и расходы нужна не только отдельному человеку или семье, но и медучреждению, и всей системе здравоохранения.
«Во времена СССР каждая больница также работала в соответствии со своим бюджетом – ей предоставляли определенный объем средств, и она работала на них целый год. Сейчас все то же самое, ничего не изменилось. Единственное отличие – что сейчас имеются полностью персонифицированные данные о том, кто, когда и что получил и по какой цене. Каждое медучреждение знает, какой объем финансирования ему гарантирован, и знает, что каждый месяц оно получит 1/12 этих средств. Если же потребность в них в течение года распределяется неравномерно, руководство может эти средства перераспределить», – говорит глава территориального фонда.
«Жалобы будут всегда»
Особо подчеркнём: всё сказанное вовсе не означает, что проблем, в том числе и финансовых, в севастопольском здравоохранении нет. Достаточно подробно о них и их причинах мы писали в июле 2022 года. Одна из причин — сохраняющаяся диспропорция между реальным числом пациентов и количеством приписанных к медучреждениям Севастополя. Именно второе, напомним, берётся за основу при расчёте средств, полагающихся здравоохранению региона.
Вторая причина, о которой шла речь, — заниженные тарифы на оказание медпомощи и несправедливые тарифы дифференциации, из-за которых стоимость лечения севастопольцев в других городах значительно превышает стоимость аналогичного лечения иногородних в Севастополе. Добиться пересмотра этих величин представители Севастополя пытались на федеральном уровне. Это была ответственная работа, в которой принимали участие и правительство, и Счётная палата Севастополя, и депутаты, и территориальный фонд ОМС.
В повышении коэффициентов дифференциации городу отказали: как сообщила ForPost председатель комитета заксобрания по здравоохранению и социальной политике Татьяна Щербакова, исчерпывающих объяснений в письме заместителя министра здравоохранения не содержалось. Норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС был увеличен на 11,6% — вместе с увеличением численности населения на 12,3 тысячи человек это принесло здравоохранению ещё 936 миллионов 683 тысячи рублей. Но всех проблем отрасли, конечно, этим не решить, особенно в условиях роста цен.
Однако говорить, что в Севастополе всё плохо с медицинской помощью, в корне неверно — настаивает Татьяна Гроздова:
«Я знаю ситуацию в других регионах и знаю, как работа строится у нас. Да, есть проблемы, и в здравоохранении всегда будет большое количество жалоб, это нормально. Поверьте, я была в разных странах и знаю, что говорю. Но все эти случаи разбираются у нас на координационном совете при заместителе губернатора, который отвечает за здравоохранение — это уникальный случай для Российской Федерации. Поэтому вопросы есть, но мы их решаем, в том числе и вместе с профессиональным сообществом».
Скорая помощь.
Причиной просроченной задолженности медучреждений, о которой речь также шла в июльском материале, является высокая зарплата врачей, на которую уходит до 90% средств организаций, — подчёркивает глава фонда.
Это не значит, что зарплату надо снижать. Но резервы для экономии есть и тут, особенно в условиях кадрового дефицита. В горбольнице № 5, например, применяется практика первичного приёма пациентов фельдшерами.
Недооценивать эту категорию медиков, утверждает собеседница, не следует — это «очень организованные и очень грамотные люди». Подобная практика существует и в Европе, и в США — первичный приём ведёт именно средний или младший медперсонал. Поэтому сейчас, по словам директора территориального фонда, на федеральном уровне обсуждается перспектива появления в нашей медицине такой категории медработников, как помощники врача.
Но это всё-таки немного другая история.
Ольга Смирнова
Фото: sevzakon.ru, ForPost
Обсуждение (30)
Все что можно понять из довольно обширной статьи, так это то, что государство решило в очередной раз экономить на здравоохранении, хотя оно в РФ, если рассматривать % выделяемый в бюджете, итак имеет самый низкий уровень в Европе. Причем экономить собираются как на пациентах, так и на персонале, но отнюдь не на "фондах".
Интересно, а директор Севастопольского территориального фонда ОМС Татьяна Гроздова знает о том, что в Севастополе онкобольные остались без жизненно важных препаратов таргетной терапии. Месяц без приема этих препаратов это очень много, Татьяна Юрьевна!
В СССР, много было хорошего и плохого, но медицина стояла , как и здоровье граждан в приоритете. Сегодня все что не вписывается в страховку видно по телеканалам, в сетях, где идут постоянные сборы на лечение. Люди сами выбирают эту систему, и в тяжелых ситуациях, могут помочь только фонды и общество, но не государство и власть. Вы не вписались в страховку, вы не вписались в рынок. Может быть и была бы актуальна платная медицина, но с реальным уровнем дохода граждан, только прокурорский минимум.
на фоне ежедневной демонстрации по ТВ выстрелов бюджетных денег в воздух из высокоточного и такого разного, но очень дорогого железа, экономия на медицине, на здоровье граждан, подсчёт этих копеек на лекарства для больных людей... выглядит нелепо...
А согласно заголовку статьи я так понял, что это только в Севастополе? Т.е. в Ялте, Судаке или Смоленске уже никто ничего не боится?
>>> Отдельный вопрос, который возникает у рядового гражданина, – зачем вообще заранее прописывать объемы оказания медпомощи в договоре. Не проще ли оплатить выполненную работу по факту?
Татьяна Гроздова подчеркивает: это вопрос планирования бюджета и распоряжения им. Возможность заранее предусмотреть доходы и расходы нужна не только отдельному человеку или семье, но и медучреждению, и всей системе здравоохранения.
Ага, видел 2-3 года назад, по ТВ. Как "спланировали" экстренную постройку больниц для откачивания КОВИДных. Деньги сосали из МинОбороны, ибо больше ни у кого не нашлось ни денег, ни бесплатной рабочей силы!
Насчет "высокой зарплаты врачей". Сейчас зарплата хирурга в 1-й поликлинике - 33 тыс. руб.
Севастопольские больницы тоже постоянно в долгах из-за уже оказанного "чрезмерного" (необходимого для больного) лечения. В итоге врачам сокращают часть надбавок.
Доктор сказал в морг, значит в морг :))
Дык, не понятно, что ли? Они хотят уменьшить высокую зарплату врачей, потому что она высокая. 33 тысячи для хирурга-очень много, думают они. Вот, если бы 7 или 5. Не получается, 7 и 5 тоже много. Если бы хирург бесплатно работал...
То есть, договор между больницей и ОМС с определенным бюджетом составляется за год? А как же постоянно прибывающие беженцы с Украины и просто новые жители с материка? Для всех созывать небыстрые комиссии и устраивать суды?
Если вы севастополец и вам больше 70 и у вас онкология бегите сразу на кладбище, договаривайтесь, а потом спокойно не спеша в морг. Не тратте драгоценное время на севастопольскую онко больницу и севастопольский онко диспансер. У них поломано все оборудование, Нет врачей и в целом они настроены и хотят лечить только здоровых, молодых людей, с хорошими анализами.
Ольга Смирнова, пущай Вас всю вашу жизнь лечит фельдшер! Спасибо за статью, прочитал, много открытий сделал для себя. Понятно, лучше на приём посадить фельдшера, у него зарплата маленькая, у врача большая. Не выгодно народонаселение врачами лечить, перерасходуют бюджетные средства. Хорошо, что Вы, Ольга Смирнова, поднимаете насущные проблемы. Прочтут начальники Вашу статью, и отберут у хирурга его 33 тысячи, зачем они ему нужны. А народ к фершалу пойдёт.
Я так понимаю, медленно народ вымирает. Надо ускорить!!!
to Anno:
Прочтите еще раз спокойно статью. Ваши претензии надо адресовать не Ольге Смирновой, а директору севастопольского территориального фонда ОМС Татьяне Гроздовой (а еще лучше - правительству РФ). Автор статьи всего лишь изложила мнение директора.
На Оперный театр деньги есть, на яхтенную марину есть, на медицину нет .
А решение Верховного суда - это лицо власти.
Помощник врача...??? Не смешите людей... рожденных в СССР !!!
P.S. Будучи совсем ещё мальцом - всего 8 лет ...в одном из отдаленных военных гарнизонов Камчатки, где проходил службу мой отец...у меня случился острый приступ аппендицита...На дворе - лютый февраль... страшная метель ...до ближайшей районной (областной) больницы Петропавловска-Камчатского... не проехать ни в какую... в такую нещадную и "злую" метель...И что...? Мне, операцию - по удалению аппендицита ...при чём, под местным наркозом... в нашем небольшом гарнизоне, сделал мичман ... - обычный военный фельдшер ( медработник со средним медицинским образованием). Вот , как учили в СОВЕТСКОМ СОЮЗЕ - фельдшеров , которые не оканчивали всяких там мединститутов и универов ...а, имели за своими плечами - всего лишь медучилища со средним специальным медобразованием !!!!!
P.S. ПРОСТО ...верните тот уровень профессионализма и качества преподавания , как это было в СССР - в средние медучреждения...в первую очередь, применительно к профессии "ФЕЛЬДШЕР" !!!
сколько можно разбазаривать средства на постройку ненужных клистиров, марин и т.д.? что, медицина столько "освоить" не позволяет?
Капитализм, товарищи! Посмотрите, народ ходит беззубый, не за что....
Выступила "барыня" Т. Дроздова и все разрулила. Много жалоб на работу здравоохранения - это нормально. Критически не хватает врачей - это нормально. Фельдшер ведет прием в специализированном центре - это нормально. Не хватает средств на здравоохранение - это нормально. Здравоохранение должно экономить при утвержденных сметах и нарастающем количестве пациентов - это нормально.
Ненормально, что такой организатор здравоохранения еще не уволен.
Сравнение Т. Дроздовой здравоохранения РФ со здравоохранением Европы и США - отдельная какофония, дополняющая портрет чиновницы - главное - прокукарекать, а там хоть не рассветай.
Я бы повесил в кабинете каждого врача табличку: "Не стреляйте в врача, он вас лечит как может".
А от себя добавлю. А лечит он так, как ему позволит государство, для которого здравоохранение - дотационная статья бюджета. А все остальные разговоры - демагогическая пыль.
В Севастополе много людей лечится в платной медицине по инерции со времен украинских и не обращаются в фонд.
Обратите внимание на название закона -
Закон не о медицинском обеспечении граждан, а об "обязательном страховании". Свое отношение к этому фонду и двум другим выразил на всероссийском форуме Росконгресса и АСИ "Сильные идеи нового времени 2022". Кстати Идея Вашего покорного слуги стала самой популярной и заняла 1 место в России. О чем? - О том, что современные информационные технологии позволяют обходиться без ПФР и ФСС, объединенных в единый социальный фонд, и ФОМС, что в результате дает экономике Триллион рублей и освобождает руки предприятий любых форм собственности от бюрократической паутины. Кому интересно можете прочитать (здесь и здесь) или в оригинале на сайте Росконгресса (ссылка). В заключение добавлю, что бюрократическое противодействие настолько сильно, что стало очевидным: для проведения изменений в России реформа должна быть заявлена на международном мероприятии или пройти в другой стране, как прототип, о котором в материалах написано.
to Михаил Колесов: А они вообще лечить умеют?
Хорошего врача в поликлинике сейчас как иголку в стогу сена искать. Можно найти, но с большим трудом.
У большинства возрастных врачей в голове устаревшие схемы лечения, у молодых со знаниями больше проблемы.
to Алексей Макушин: В связи с этим объединением ФСС фактически
сначала года работает в режиме большого тормоза.
Интересно - куда хирурги девают такие деньжищи?
Конечно - надо хотя бы раза в два уменьшить.
А рабочее время - увеличить. Тоже в два раза.
А у главврача и его заместителей - наверное, 40 тыр?
to val.prasolov:
Не удивительно, графики в начале года создаются. Теперь не только сотрудникам, но и членам их семей положены путевки на санаторный отдых.
to Алексей Макушин: А ещё положено работать, например, с инвалидами, которым необходимы ТСР. Без наличия которых жизнь у инвалидов усложняется.
to val.prasolov:
Да это ужасно! Им "ещё положено" проводить мониторинг взносов, чем мотивировали сохранение рабочих мест при прошедшей в 2017 году Налоговой реформе, автором которой являюсь. А это они не делают, на что прошу обратить внимание Арбитражный суд Севастополя в делах против если в прошлом году обоих, то в этом - единого фонда.
Зареформировали так, что понятие как лечение можно вычеркнуть, а привязка мед. полиса к месту проживания нарушает статью 27 Конституции РФ.